Заявление

Перечень и формы документов, предоставляемых кандидатами и избирательными объединениями при проведении выборов депутатов в территориальную избирательную комиссию

Документы, предоставляемые уполномоченным представителем избирательного объединения в избирательную комиссию муниципального образования для заверения списка кандидатов в депутаты, выдвинутых избирательным объединением по одномандатным (многомандатным) избирательным округам:

1.1. Список кандидатов, выдвинутых по одномандатным (многомандатным) избирательным округам (Приложение №1).

1.2. Решения о назначении уполномоченного представителя избирательного объединения (Приложение №2), а при назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам — также нотариально удостоверенная доверенность.

1.3. Копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, заверенную уполномоченным представителем избирательного объединения. Если избирательное объединение не является юридическим лицом, представляется также решение о его создании.

1.4. Для общественных объединений (за исключением политических партий, их региональных отделений и иных структурных подразделений) — копия устава общественного объединения, заверенная постоянно действующим руководящим органом общественного объединения;

1.5. Решение съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О политических партиях», соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), съезда (конференции, собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о выдвижении кандидатов по одномандатным (многомандатным) избирательным округам списком (Приложение №3).

1.6. Документ, подтверждающий согласование с соответствующим органом политической партии, иного общественного объединения кандидатур, выдвигаемых в качестве кандидатов, если такое согласование предусмотрено уставом политической партии, иного общественного объединения.

1.7. Заявления каждого из кандидатов в письменной форме о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу с обязательством в случае его избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата или замещением иной выборной должности. (Приложение №4).

1.8. Сведения о наименовании избирательного объединения.

1.9. Избирательное объединение вправе представить в избирательную комиссию муниципального образования свою эмблему, описание которой содержится в уставе соответствующей политической партии, иного общественного объединения.

1.10. Список назначенных уполномоченных представителей избирательного объединения (Приложение №5).

1.11 Письменное согласие каждого уполномоченного представителя избирательного объединения на осуществление соответствующей деятельности (Приложение №6).

Документы, предоставляемые кандидатом в депутаты, выдвинутым избирательным объединением по одномандатным (многомандатным) избирательным округам и находящимся в заверенном территориальной избирательной комиссией списке кандидатов:

2.1. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, заверенная кандидатом.

2.2. Заверенные кандидатом копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об образовании, основном месте работы или службы, занимаемой должности (роде занятий), а также о том, что кандидат является депутатом.

2.3. Если кандидат менял фамилию, или имя, или отчество, кандидат обязан представить копии соответствующих документов.

2.4. Документ, подтверждающий сведения принадлежности к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, официально заверенный постоянно действующим руководящим органом политической партии, общественного объединения, если кандидат указал такие сведения в заявлении.

2.5. Кандидат вправе представить в окружную избирательную комиссию также заверенную избирательной комиссией муниципального образования копию списка кандидатов, выдвинутых по одномандатным (многомандатным) избирательным округам.

Документы, предоставляемые кандидатом в депутаты, выдвинутым в порядке самовыдвижения:

3.1. Заявление кандидата в письменной форме о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу с обязательством в случае его избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата или замещением иной выборной должности. (Приложение №7).

3.2. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, изготавливается в избирательной комиссии в присутствии кандидата и заверяется подписью лица, принявшего заявление и прилагаемые к нему документы).

3.3. Заверенные кандидатом копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об образовании, основном месте работы или службы, занимаемой должности (роде занятий), а также о том, что кандидат является депутатом.

3.4. Если кандидат менял фамилию, или имя, или отчество, кандидат обязан представить копии соответствующих документов.

3.5. Документ, подтверждающий сведения принадлежности к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, официально заверенный уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения, либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения, если кандидат указал такие сведения в заявлении.

Примечание: Документы, указанные в пунктах 3.1.-3.5. кандидат обязан представить лично. Документы, указанные в в пунктах 3.1.-3.5 могут быть представлены по просьбе кандидата иными лицами в случаях, если кандидат болен, содержится в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых (при этом подлинность подписи кандидата на заявлении в письменной форме должна быть удостоверена нотариально либо администрацией стационарного лечебно-профилактического учреждения, в котором кандидат находится на излечении, администрацией учреждения, в котором содержатся под стражей подозреваемые и обвиняемые).

Для регистрации кандидата, выдвинутого по одномандатному (многомандатному) избирательному округу, кандидат либо уполномоченный представитель избирательного объединения не позднее чем за 45 дней до дня голосования до 18 часов по местному времени представляет в соответствующую окружную избирательную комиссию:

1) подписные листы с подписями избирателей (Приложение №8) , собранными в поддержку выдвижения кандидата, и протокол об итогах сбора подписей избирателей (Приложение №9) на бумажном носителе и в машиночитаемом виде.

2) копия документа, подтверждающего факт оплаты изготовления подписных листов, которая изготавливается в окружной избирательной комиссии в присутствии лица, представившего документ, заверяется подписью лица, принявшего документы, указанные в настоящей части, и прилагается к этим документам;

3) сведения об изменениях в сведениях о кандидате, ранее представленных, либо об отсутствии изменений в указанных сведениях (Приложение №10);

4) уведомление о реквизитах специального избирательного счета кандидата и иные документы, предусмотренные законом (Приложение №11).

Для регистрации доверенных лиц:

1) письменное заявление кандидата (представление избирательного объединения) о назначении доверенных лиц Приложения №№11-14);

2) заявления самих граждан о согласии быть доверенными лицами (Приложение №15);

3) приказа об освобождении его от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска) в случае, если доверенное лицо, является государственным или муниципальным служащим.

Для регистрации уполномоченных по финансовым вопросам:

1) письменное заявление кандидата о назначении доверенных лиц (Приложение №11);

2) нотариально удостоверенная доверенность.

Приложение №1

к Перечню и формам документов, предоставляемых кандидатами и избирательными объединениями при проведении выборов депутатов в территориальную избирательную комиссию

(рекомендуемая форма)

СПИСОК КАНДИДАТОВ

в Совет депутатов ____________________________________________________________

(наименование Совета депутатов)

по многомандатным избирательным округам, выдвинутых________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

_____-мандатный избирательный округ №______

_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчетво)

дата рождения _____ __________ ________,

место рождения___________________________________________________

_______________________________________________________________,

адрес места жительства _____________________________________________

(индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

_______________________________________________________________,

иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Паспорт (документ заменяющий паспорт) _____________ №___________ выдан _________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код его подразделения)

_________________________________________________________________.

и т.д.

_____-мандатный избирательный округ №______

1…. 2…. и т.д.

Руководитель избирательного объединения _____________ __ _____________

(подпись) (инициалы, фамилия)

МП

Приложение №2

(рекомендуемая форма)

РЕШЕНИЕ

съезда (конференции, общего собрания)

___________________________________________________________

(наименование избирательного объединения,

его уполномоченного органа)

________________________ «____» _____________ 20___ г.

(место проведения)

Число зарегистрированных участников съезда

(конференции, общего собрания) ___________

Число участников, необходимое для принятия

решения в соответствии с порядком принятия

решения, указанного в уставе избирательного

объединения ____________________________

О назначении уполномоченных представителей

избирательного объединения

РЕШИЛИ:

В соответствии с ч. 3 ст. 30 Закона Рязанской области «О выборах депутатов представительныго органа муниципального образования в Рязанской области» назначить уполномоченными представителями _________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

для представления его по вопросам, связанным с участием в выборах депутатов Совета депутатов_____________________________________________________________________

(наименование Совета депутатов)

следующих лиц:

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, адрес места жительства, основное место работы или службы, должность (в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий, объем полномочий)

Приложение: список уполномоченных представителей на _____ л.

Руководитель избирательного

объединения ________________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Приложение №3

(рекомендуемая форма)

ПРОТОКОЛ (ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА)
съезда (конференции, собрания) избирательного объединения*
____________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

Место проведения		«____»_____________ ____ г.


	Избрано делегатов съезда (конференции, собрания) _______________
	Число зарегистрированных делегатов съезда (конференции, собрания)_______
	Число днлнгатов, необходимое для принятия решения о выдвижении списка кандидатов в соответствии с уставом избирательного объединения _____________

Повестка дня:

О выдвижении списка кандидатов в депутаты Совета депутатов ____________________________________________________________________________

(наименование Совета депутатов)

по …. многомандатным избирательным округам.

Слушали: о выдвижении списка кандидатов в депутаты Совета депутатов _____________________________________________________________________________ по …. многомандатным избирательным округам.

В соответствии со статьей 28 Закона Рязанской области Закон Рязанской области от 05.08.2011 № 63-ОЗ «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования в Рязанской области» и на основании протоколов счетной комиссии съезда (конференции, собрания) о результатах тайного голосования съезд (конференция, собрание) избирательного объединения ___________________________________________

(наименование избирательного объединения)

решил:

выдвинуть список кандидатов в депутаты Совета ___________________________________________________ по …. многомандатным

(наименование Совета депутатов)

избирательным округам в количестве _____человек в установленном порядке размещения в нем кандидатов согласно приложению*

голосовали: (“За”____ чел., “Против”______ чел.).

Председатель __________ _________________

^{(подпись) (инициалы, фамилия)}

Секретарь __________ __________________

^{(подпись) (инициалы, фамилия)}

МП избирательного объединения

_________________________________-

* Список кандидатов составляется по форме, приведенной в приложении № 1.

Приложение №4

(рекомендуемая форма)

В территориальную избирательную комиссию Александро-Невского района Рязанской области (осуществляющую полномочия избирательной комиссии муниципального образования)

от_____________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению

___________________________________________________________________________

наименование избирательного объединения

баллотироваться кандидатом в депутаты _____________________________________________________________________________.

В случае избрания депутатом _____________________________________________________________________________ обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения территориальной избирательной комиссией Александро-Невского района представить копию приказа (иного документа) о моем освобождении от обязанностей, не совместимых со статусом депутата _____________________________________________________________________________, либо копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный срок было подано заявление об освобождении от указанных обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на включение меня в состав списка кандидатов на выдвижение меня кандидатом по многомандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____ __________ _____________, ___________________________________

(день месяц, год ) ( место рождения)

ъ__________________, адрес места жительства______________________________________

_____________________________________________________________________________

(индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,

____________________________________________________________________________,

улица номер дома, квартиры

_____________________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность,, серия, номер, дата выдачи _____________________________________________________________________________

наименование или код органа, выдавшего документ

_____________________________________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии), гражданство,

_____________________________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей,

_____________________________________________________________________________

образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и

____________________________________________________________________________________________

о квалификации, основное место работы или службы,

___________________________________________________________________________________________

Занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы-род занятий),

__________________________________________________________________________________________

сведения об исполнении обязанностей депутата на непост. основе и наименование представительного органа

___________________________________________________________________________________,

принадлежность к общественному объединению и статус в нем

_____________________________________________________________________________.

сведения о неснятой или непогашенной судимости)

_____________________________________________________________________________.

_________________________

(подпись) (дата)

Приложение №5

рекомендуемая форма)

СПИСОК уполномоченных представителей избирательного объединения

_______________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа, серия, номер, дата выдачи	Место работы, должность (род занятий	Адрес места жительства	Телефон, факс	Вид полномочий
1	2	3	4	5	6	7	8

________________________________ ________________________________ ___________________________________________

(наименование должностного лица, заверяющего список) (подпись) (инициалы, фамилия)

МП избирательного объединения

Руководитель избирательного объединения __________________

(подпись)

Приложение №6

(рекомендуемая форма)

от_____________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление

Даю согласие быть уполномоченным представителем избирательного объединения ______________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

О себе сообщаю следующие сведения:

________________________________, дата рождения _______ _______ _____ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)

________________________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия и номер документа) гражданина Российской Федерации)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи)

адрес места жительства ____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы ____________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы,

__________________________________________________________________________,

занимаемая должность, при их отсутствии — род занятий)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с телефонным кодом города)

_________________ _________________

(подпись) (дата)

Приложение №7

(рекомендуемая форма)

от_____________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление

Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты _______________________ ___________________________________________________ по _______________избирательному округу № ____как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.

В случае избрания депутатом______________________________________________ ___________________________________________________ обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании депутатом прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата и представить в территориальную избирательную комиссию Александро-Невского района копию приказа (иного документа) об освобождении меня от обязанностей, несовместимых со статусом депутата_____________________________________________________________________________, либо копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный срок было подано заявление об освобождении от указанных обязанностей.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____ __________ _____________, ___________________________________

(день месяц, год ) ( место рождения)

ъ__________________, адрес места жительства______________________________________

_____________________________________________________________________________

(индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,

____________________________________________________________________________,

улица номер дома, квартиры

_____________________________________________________________________________

наименование или код органа, выдавшего документ

_____________________________________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии), гражданство,

_____________________________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей,

_____________________________________________________________________________

образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и

____________________________________________________________________________________________

о квалификации, основное место работы или службы,

___________________________________________________________________________________________

Занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы-род занятий),

__________________________________________________________________________________________

сведения об исполнении обязанностей депутата на непост. основе и наименование представительного органа

___________________________________________________________________________________,

принадлежность к общественному объединению и статус в нем

_____________________________________________________________________________.

сведения о неснятой или непогашенной судимости)

_____________________________________________________________________________.

_________________________

(подпись) (дата)

Приложение №8

(обязательная форма)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ___________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии

с уставом муниципального образования)

«__» __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина ________________ ____________________________________________________________,

(гражданство) (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего ___________________________________________________,

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий;

если кандидат является депутатом и осуществляет свои

полномочия на непостоянной основе, — сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________________________.

(наименование субъекта сийской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства , серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Приложение №9

(рекомендуемая форма)

ПРОТОКОЛ

об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата

________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

на должность _____________________________________________________________

№ п/п	Номер папки	Количество подписных листов	Количество подписей
1	2	3	4


ИТОГО:

Кандидат

Дата

_____________________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия

Приложение №10

(рекомендуемая форма)

от кандидата_____________________________________________________________

уполномоченного представителя ________

__________________

СВЕДЕНИЯ

об изменениях, уточнениях и дополнениях в данных о кандидате в депутаты[1]
____________________________________________________________
_{(название выборов)}
__________________________________________________________________
^{(фамилия, имя, отчество кандидата с указанием субъекта выдвижения)}

В соответствии с Законом Рязанской области «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования в Рязанской области» уведомляю об изменениях, уточнениях и дополнениях в данных о кандидате___________________________________________________ _______________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

ранее представленных в территориальную избирательную комиссию Александро-Невского района Рязанской области[2]:

Сведения « __________» следует заменить на « ___________», дополнить сведения « __________ ». Причина внесения изменений __________.

Кандидат

Дата

_____________________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия

Приложение №11

(рекомендуемая форма)

от кандидата_____________________________________________________________

уполномоченного представителя ________

__________________

ИЗВЕЩЕНИЕ

об открытии специального избирательного счета

в ________________________________________________

(наименование отделения банка)

_____________________________________________________________________________

(кандидат с указанием фамилии, имени, отчества)

настоящим уведомляет избирательную комиссию о том, что в соответствии со статьей 33 Закона Рязанской области от 05.08.2011 № 63-ОЗ «О выборах главы муниципального образования в Рязанской области» «____» __________ 20 ___ года открыт специальный избирательный счет для формирования избирательного фонда кандидата.

Номер избирательного счета ____________________________ в _____________________________________________________________..

Кандидат

(Уполномоченный представитель)

____________ /______________/

подпись ФИО

____ ______________ _____ г.

Приложение №11

(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию муниципального образования (территориальную избирательную комиссию Александро-Невского района Рязанской области) от кандидата

_____________________ __________________________________________________________________________________________гражданина Российской Федерации

______________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление
о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

В соответствии со статьей 40 Закона Рязанской области от 05.08.2011 № 63-ОЗ «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования в Рязанской области»,я ________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество кандидата)}

Выдвинутый(-ая) кандидатом на должность _______________________________________ ___________________________________________________, назначаю уполномоченного представителя по финансовым вопросам

^{(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта}

^{или документа, заменяющего паспорт гражданина, и дата его выдачи, наименование и код выдавшего его органа,}

^{адрес места жительства),}

^{занимаемая должность, контактный телефон)}

Наделяю уполномоченного представителя по финансовым вопросам следующими полномочиями:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются полномочия по открытию и закрытию специального избирательного счета; распоряжению средствами избирательного фонда; учету денежных средств избирательного фонда; контролю за поступлением и расходованием средств избирательного фонда; наделение правом подписи на платежных (расчетных) документах; составлению итогового финансового отчета; иные полномочия (при необходимости)

_______________

^{(подпись)}

_____ ______________ ___ года

Приложение №11

(рекомендуемая форма)

_____________________ __________________________________________________________________________________________гражданина Российской Федерации

______________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона Рязанской области №63-ОЗ «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Рязанской области» я, __________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество кандидата)}

дата рождения «___» _________ 19___ года, выдвинутый (выдвинувшийся)

^{(день) (месяц) (год)}

кандидатом в депутаты _____________________________________ избирательному округу_______________________________, представляю список назначенных мною доверенных лиц для их регистрации.

Заявления доверенных лиц о согласии осуществлять указанную деятельность прилагаются.

Приложение: на ____ л. в 1 экз.

_______________

^{(подпись)}

_______________________ «___» ______________20__г.
^{(инициалы, фамилия)}

Приложение №12

(рекомендуемая форма)

СПИСОК

доверенных лиц кандидата в депутаты ___________________________________________________________________________
по х-мандатному избирательному округу ___________________________________ ________________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия кандидата)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа, серия, номер, дата выдачи	Место работы, должность (род занятий)	Адрес места жительства	Телефон, телефакс
1	2	3	4	5	6	7

___________________________

(подпись)

_______________________________________

(инициалы, фамилия кандидата)

Приложение №13

(рекомендуемая форма)

В территориальную избирательную комиссию

Александро-Невского района Рязанской области

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона Рязанской области №63-ОЗ «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Рязанской области» __________________________________________________________________

^{(наименование уполномоченного на то органа избирательного объединения)}

представляет список доверенных лиц для регистрации их территориальную избирательную комиссию Александро-Невского района Рязанской области.

Основание: решение избирательного объединения (уполномоченного органа) от «____»_____________ 20___ года.

Приложение: на _____ листах.

Список доверенных лиц и заявления каждого о согласии осуществлять указанную деятельность на ____ листах.

Руководитель избирательного объединения (уполномоченного органа избирательного объединения)

__________________

^{(подпись)}

__________________________

^{(инициалы, фамилия)}

МП

избирательного объединения

Приложение №14

(рекомендуемая форма)

СПИСОК

доверенных лиц избирательного объединения
________________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа, серия, номер, дата выдачи	Место работы, должность (род занятий)	Адрес места жительства	Телефон, телефакс
1	2	3	4	5	6	7

_____________________________________________________

(наименование должностного лица, заверяющего список)

___________________________

(подпись)

_______________________________________

(инициалы, фамилия)

МП

избирательного объединения

Приложение №15

(рекомендуемая форма)

В территориальную избирательную комиссию

Александро-Невского района Рязанской области

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Я, ________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

даю согласие быть доверенным лицом ____________________________________

Ф.И.О. кандидата

кандидата в депутаты ____________________________________________________

__________________________________ по многомандатному избирательному округу _________________________________________________________________.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года,

место рождения

^(число

^(месяц)

^(год)

ражданство

вид документа

^{паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина}

^серия

^номер

выдан

^{дата выдачи}

место работы

^{(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)}

^{(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)}

адрес места жительства

^{(наименование субъекта Российской Федерации, район, город (иной населенный пункт),}

^{улица, дом, корпус, квартира)}

^{(номер телефона с кодом города)}

___________________________

^{(подпись)}

___________________________

^(дата)

[1] Представляются в случае, если таковые изменения, уточнения и дополнения имеются.

[2] Для подтверждения указанных сведений представляются копии соответствующих документов.