Заявление

Перечень и формы документов, предоставляемых кандидатами и избирательными объединениями при проведении выборов глав муниципальных образований

в территориальную избирательную комиссию

Документы, предоставляемые уполномоченным представителем избирательного объединения в территориальную избирательную комиссию по кандидатам, выдвинутым избирательным объединением по одномандатным (многомандатным) избирательным округам:

1.1. Решения о назначении уполномоченного представителя избирательного объединения, заверенное подписью руководителя соответствующего избирательного объединения, а также печатью этого избирательного объединения (если оно обладает статусом юридического лица) (Приложение №1), а при назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам — нотариально удостоверенная доверенность.

1.2. Список назначенных уполномоченных представителей избирательного объединения (Приложение №2).

1.3. Письменное согласие каждого уполномоченного представителя избирательного объединения на осуществление соответствующей деятельности (Приложение №3).

1.4. Сведения о наименовании избирательного объединения (в том числе кратком).

1.5. Решение съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О политических партиях», соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), съезда (конференции, собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о выдвижении кандидатов по одномандатным (многомандатным) избирательным округам списком (Приложение №4).

1.6. Копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, нотариально удостоверенную или заверенную уполномоченным органом избирательного объединения. Если избирательное объединение не является юридическим лицом, представляется также решение о его создании.

1.7. Для общественных объединений (за исключением политических партий, их региональных отделений и иных структурных подразделений) — копия устава общественного объединения, заверенная постоянно действующим руководящим органом общественного объединения;

1.8. Документ, подтверждающий согласование с соответствующим органом политической партии, иного общественного объединения кандидатур, выдвигаемых в качестве кандидатов, если такое согласование предусмотрено уставом политической партии, иного общественного объединения.

1.9. Заявление кандидата в письменной форме о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу с обязательством в случае его избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом главы муниципального образования. (Приложение №5).

Документы, предоставляемые кандидатом, выдвинутым избирательным объединением по одномандатным (многомандатным) избирательным округам и находящимся в заверенном территориальной избирательной комиссией списке кандидатов:

2.1. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, заверенная кандидатом.

2.2. Заверенные кандидатом копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об образовании, основном месте работы или службы, занимаемой должности (роде занятий), а также о том, что кандидат является депутатом.

2.3. Если кандидат менял фамилию, или имя, или отчество, кандидат обязан представить копии соответствующих документов.

2.4. Документ, подтверждающий сведения принадлежности к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, официально заверенный постоянно действующим руководящим органом политической партии, общественного объединения, если кандидат указал такие сведения в заявлении.

2.5. Сведения о своих расходах, а также о расходах своих супруга и несовершеннолетних детей по каждой сделке по приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг, акций (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций), совершенной в течение последних трех лет, если сумма сделки превышает общий доход кандидата и его супруга за три последних года, предшествующих совершению сделки, и об источниках получения средств, за счет которых совершена сделка (Приложение №6).

Документы, предоставляемые кандидатом, выдвинутым в порядке самовыдвижения:

3.1. Заявление кандидата в письменной форме о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу с обязательством в случае его избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата или замещением иной выборной должности. (Приложение №7).

3.2. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, изготавливается в избирательной комиссии в присутствии кандидата и заверяется подписью лица, принявшего заявление и прилагаемые к нему документы).

3.3. Заверенные кандидатом копии документов, подтверждающих указанные в заявлении сведения об образовании, основном месте работы или службы, занимаемой должности (роде занятий), а также о том, что кандидат является депутатом.

3.4. Если кандидат менял фамилию, или имя, или отчество, кандидат обязан представить копии соответствующих документов.

3.5. Документ, подтверждающий сведения принадлежности к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, официально заверенный уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения, либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения, если кандидат указал такие сведения в заявлении.

3.6. Сведения о своих расходах, а также о расходах своих супруга и несовершеннолетних детей по каждой сделке по приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг, акций (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций), совершенной в течение последних трех лет, если сумма сделки превышает общий доход кандидата и его супруга за три последних года, предшествующих совершению сделки, и об источниках получения средств, за счет которых совершена сделка (Приложение №6)

Примечание: Документы, указанные в пунктах 3.1.-3.5. кандидат обязан представить лично. Документы, указанные в в пунктах 3.1.-3.5 могут быть представлены по просьбе кандидата иными лицами в случаях, если кандидат болен, содержится в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых (при этом подлинность подписи кандидата на заявлении в письменной форме должна быть удостоверена нотариально либо администрацией стационарного лечебно-профилактического учреждения, в котором кандидат находится на излечении, администрацией учреждения, в котором содержатся под стражей подозреваемые и обвиняемые).

Для регистрации кандидата, выдвинутого по одномандатному (многомандатному) избирательному округу, кандидат не позднее чем за 45 дней до дня голосования до 18 часов по местному времени представляет в соответствующую окружную избирательную комиссию:

1) подписные листы с подписями избирателей (Приложение №8) , собранными в поддержку выдвижения кандидата, и протокол об итогах сбора подписей избирателей (Приложение №9) на бумажном носителе и в машиночитаемом виде.

2) копия документа, подтверждающего факт оплаты изготовления подписных листов, которая изготавливается в окружной избирательной комиссии в присутствии лица, представившего документ, заверяется подписью лица, принявшего документы, указанные в настоящей части, и прилагается к этим документам;

3) сведения об изменениях в сведениях о кандидате, ранее представленных, либо об отсутствии изменений в указанных сведениях (Приложение №10);

4) первый финансовый отчет. Первый финансовый отчет не представляется, если кандидат уведомил комиссию о том, что не будет создавать избирательный фонд для финансирования своей избирательной кампании.

Для регистрации доверенных лиц:

1) письменное заявление кандидата о назначении доверенных лиц (Приложения №№ 12-13);

2) заявления самих граждан о согласии быть доверенными лицами (Приложение №14);

3) приказа об освобождении его от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска) в случае, если доверенное лицо, является государственным или муниципальным служащим.

Для регистрации уполномоченных по финансовым вопросам:

1) письменное заявление кандидата о назначении доверенных лиц (Приложение №11);

2) нотариально удостоверенная доверенность.

Приложение №1

к Перечню и формам документов, предоставляемых кандидатами и избирательными объединениями при проведении выборов главы муниципального образования в территориальную избирательную комиссию

(рекомендуемая форма)

РЕШЕНИЕ

съезда (конференции, общего собрания)

___________________________________________________________

(наименование избирательного объединения,

его уполномоченного органа)

________________________ «____» _____________ 20___ г.

(место проведения)

Число зарегистрированных участников съезда

(конференции, общего собрания) ___________

Число участников, необходимое для принятия

решения в соответствии с порядком принятия

решения, указанного в уставе избирательного

объединения ____________________________

О назначении уполномоченных представителей

избирательного объединения

РЕШИЛИ:

В соответствии ч.6 статьи 21 Закона Рязанской области «О выборах депутатов главы муниципального образования в Рязанской области» назначить уполномоченными представителями _________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

для представления его по вопросам, связанным с участием в выборах главы муниципального образования _____________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

следующих лиц:

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, адрес места жительства, основное место работы или службы, должность (в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий, объем полномочий)

Приложение: список уполномоченных представителей на _____ л.

Руководитель избирательного

объединения ________________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Приложение №2

(рекомендуемая форма)

СПИСОК уполномоченных представителей избирательного объединения

_______________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа, серия, номер, дата выдачи	Место работы, должность (род занятий	Адрес места жительства	Телефон, факс	Вид полномочий
1	2	3	4	5	6	7	8

________________________________ ________________________________ ___________________________________________

(наименование должностного лица, заверяющего список) (подпись) (инициалы, фамилия)

МП избирательного объединения

Руководитель избирательного объединения __________________

(подпись)

Приложение №3

(рекомендуемая форма)

В территориальную избирательную комиссию Александро-Невского района Рязанской области (осуществляющую полномочия избирательной комиссии муниципального образования)

от_____________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление

Даю согласие быть уполномоченным представителем избирательного объединения ______________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

О себе сообщаю следующие сведения:

________________________________, дата рождения _______ _______ _____ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)

________________________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия и номер документа) гражданина Российской Федерации)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи)

адрес места жительства ____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы ____________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы,

__________________________________________________________________________,

занимаемая должность, при их отсутствии — род занятий)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с телефонным кодом города)

_________________ _________________

(подпись) (дата)

Приложение №4

(рекомендуемая форма)

ПРОТОКОЛ (ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА)
съезда (конференции, собрания) избирательного объединения*
____________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

Место проведения		«____»_____________ ____ г.


	Избрано делегатов съезда (конференции, собрания) _______________
	Число зарегистрированных участников съезда (конференции, собрания)_______
	Число участников, необходимое для принятия решения о выдвижении списка кандидатов в соответствии с уставом избирательного объединения _____________

Повестка дня:

О выдвижении кандидата на должность главы муниципального образования_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Слушали: о выдвижении кандидата на должность главы муниципального образования ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 21 Закона Рязанской области от 05.08.2011 № 64-ОЗ «О выборах главы муниципального образования в Рязанской области» и на основании протоколов счетной комиссии съезда (конференции, собрания) о результатах тайного голосования съезд (конференция, собрание) избирательного объединения ____________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

Решил (а) :

выдвинуть кандидата на должность главы муниципального образования ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ голосовали: (“За”____ чел., “Против”______ чел.).

Председатель __________ _________________

^{(подпись) (инициалы, фамилия)}

Секретарь __________ __________________

^{(подпись) (инициалы, фамилия)}

МП избирательного объединения

Приложение №5

(рекомендуемая форма)

от_____________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление

Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению

___________________________________________________________________________

наименование избирательного объединения

баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального образования _____________________________________________________________________________.

В случае избрания главой муниципального образования _____________________________________________________________________________ обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения территориальной избирательной комиссией Александро-Невского района представить копию приказа (иного документа) о моем освобождении от обязанностей, не совместимых со статусом депутата _____________________________________________________________________________, либо копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный срок было подано заявление об освобождении от указанных обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на включение меня в состав списка кандидатов на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____ __________ _____________, ___________________________________

(день месяц, год ) ( место рождения)

ъ__________________, адрес места жительства______________________________________

_____________________________________________________________________________

(индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,

____________________________________________________________________________,

улица номер дома, квартиры

_____________________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность,, серия, номер, дата выдачи _____________________________________________________________________________

наименование или код органа, выдавшего документ

_____________________________________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии), гражданство,

_____________________________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей,

_____________________________________________________________________________

образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и

____________________________________________________________________________________________

о квалификации, основное место работы или службы,

___________________________________________________________________________________________

Занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы-род занятий),

__________________________________________________________________________________________

сведения об исполнении обязанностей депутата на непост. основе и наименование представительного органа

___________________________________________________________________________________,

принадлежность к общественному объединению и статус в нем

_____________________________________________________________________________.

сведения о неснятой или непогашенной судимости)

_____________________________________________________________________________.

_________________________

(подпись) (дата)

Приложение №6

(обязательная форма)

сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ КАНДИДАТУ
(СУПРУГУ И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ДЕТЯМ)¹ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, о СЧЕТАХ (вкладах) в банках,
ценных бумагах

Я, кандидат ,

(фамилия, имя, отчество)¹²

сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов (доходов моих супруга и несовершеннолетних детей), имуществе, принадлежащем мне (моим супругу и несовершеннолетним детям) на праве собственности (в том числе совместной), о счетах (вкладах) в банках, ценных бумагах:

Фамилия,
имя,
отчество

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, ИНН²

Доходы за

Имущество по состоянию на “

”

года ⁴

год³

Недвижимое имущество

Транспортные средства

Денежные средства и драгоценные металлы⁷, находящиеся на счетах (во вкладах) в банках

Иное имущество

Ценные бумаги

Иное участие в коммерческих организациях¹¹

Акции⁹

Иные ценные бумаги¹⁰

Источник выплаты дохода,
сумма
(руб.⁵)

Земельные участки

Жилые
дома

Квартиры

Дачи

Гаражи

Иное недвижимое имущество

Вид⁶, марка, модель, год выпуска

Наименование и адрес банка, номер счета, остаток на счете
(руб.⁸)

Наименование организации, ИНН, адрес, количество акций, номинальная стоимость одной акции (руб.)

Вид ценной бумаги, лицо, выпустившее ценную бумагу, ИНН, адрес, количество ценных бумаг, общая стоимость (руб.)

Наименование организации, ИНН, адрес, доля участия

Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)

Наименование, место нахождения (адрес), общая площадь
(кв. м)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:

“

”

г.

(подпись кандидата)

Приложение №7

(рекомендуемая форма)

от_____________________________________

фамилия, имя, отчество

Заявление

Даю согласие баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального образования _______________________ ___________________________________________________ по _______________избирательному округу № ____как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.

В случае избрания главой муниципального образования _____________________________________________________________________________обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата и представить в территориальную избирательную комиссию Александро-Невского района копию приказа (иного документа) об освобождении меня от обязанностей, несовместимых со статусом главы муниципального образования _____________________________________________________________________________, либо копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный срок было подано заявление об освобождении от указанных обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____ __________ _____________, ___________________________________

(день месяц, год ) ( место рождения)

ъ__________________, адрес места жительства______________________________________

_____________________________________________________________________________

(индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,

____________________________________________________________________________,

улица номер дома, квартиры

_____________________________________________________________________________

наименование или код органа, выдавшего документ

_____________________________________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии), гражданство,

_____________________________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей,

_____________________________________________________________________________

образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и

____________________________________________________________________________________________

о квалификации, основное место работы или службы,

___________________________________________________________________________________________

Занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы-род занятий),

__________________________________________________________________________________________

сведения об исполнении обязанностей депутата на непост. основе и наименование представительного органа

___________________________________________________________________________________,

принадлежность к общественному объединению и статус в нем

_____________________________________________________________________________.

сведения о неснятой или непогашенной судимости)

_____________________________________________________________________________.

_________________________

(подпись) (дата)

Приложение №8

(обязательная форма)

подписной лист

Выборы

(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

“

”

года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы

(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина			, родившегося			,
	(гражданство)	(фамилия, имя, отчество)		(дата рождения)
работающего					,
	(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего .

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства ², серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение №9

(рекомендуемая форма)

ПРОТОКОЛ

об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата

________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

на должность _____________________________________________________________

№ п/п	Номер папки	Количество подписных листов	Количество подписей
1	2	3	4


ИТОГО:

Кандидат

Дата

_____________________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия

Приложение №10

(рекомендуемая форма)

от кандидата_____________________________________________________________

уполномоченного представителя ________

__________________

СВЕДЕНИЯ

об изменениях, уточнениях и дополнениях в данных о кандидате в депутаты[2]
____________________________________________________________
_{(название выборов)}
__________________________________________________________________
^{(фамилия, имя, отчество кандидата с указанием субъекта выдвижения)}

В соответствии с Законом Рязанской области «О выборах главы муниципального образования в Рязанской области» уведомляю об изменениях, уточнениях и дополнениях в данных о кандидате___________________________________________________ _______________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

ранее представленных в территориальную избирательную комиссию Александро-Невского района Рязанской области[3]:

Сведения « __________» следует заменить на « ___________», дополнить сведения « __________ ». Причина внесения изменений __________.

Кандидат

Дата _____________________ ________________________ ( подпись) (инициалы, фамилия

Приложение №11

(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию муниципального образования (территориальную избирательную комиссию Александро-Невского района Рязанской области) от кандидата

на должность _____________________ __________________________________________________________________________________________гражданина Российской Федерации

______________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление
о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

В соответствии со статьей 31 Закона Рязанской области от 05.08.2011 № 64-ОЗ «О выборах главы муниципального образования в Рязанской области», я ________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество кандидата)}

Выдвинутый(-ая) кандидатом на должность _______________________________________ ___________________________________________________, назначаю уполномоченного представителя по финансовым вопросам

^{(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта}

^{или документа, заменяющего паспорт гражданина, и дата его выдачи, наименование и код выдавшего его органа,}

^{адрес места жительства),}

^{занимаемая должность, контактный телефон)}

Наделяю уполномоченного представителя по финансовым вопросам следующими полномочиями:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются полномочия по открытию и закрытию специального избирательного счета; распоряжению средствами избирательного фонда; учету денежных средств избирательного фонда; контролю за поступлением и расходованием средств избирательного фонда; наделение правом подписи на платежных (расчетных) документах; составлению итогового финансового отчета; иные полномочия (при необходимости)

_______________

^{(подпись)}

_____ ______________ ___ года

Приложение №12

(рекомендуемая форма)

_____________________ __________________________________________________________________________________________гражданина Российской Федерации

______________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

Заявление

В соответствии с частью 1 статьи 30 Закона Рязанской области №64-ОЗ «О выборах главы муниципального образования в Рязанской области» я, __________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество кандидата)}

дата рождения «___» _________ 19___ года, выдвинутый (выдвинувшийся)

^{(день) (месяц) (год)}

кандидатом в _______________________________________ избирательному округу_______________________________, представляю список назначенных мною доверенных лиц для их регистрации.

Заявления доверенных лиц о согласии осуществлять указанную деятельность прилагаются.

Приложение: на ____ л. в 1 экз.

_______________

^{(подпись)}

_______________________ «___» ______________20__г.
^{(инициалы, фамилия)}

Приложение №13

(рекомендуемая форма)

СПИСОК

доверенных лиц кандидата в _________________________________________________________________________________
по избирательному округу ___________________________________ ________________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия кандидата)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа, серия, номер, дата выдачи	Место работы, должность (род занятий)	Адрес места жительства	Телефон, телефакс
1	2	3	4	5	6	7

___________________________

(подпись)

_______________________________________

(инициалы, фамилия кандидата)

Приложение №14

В территориальную избирательную комиссию

Александро-Невского района Рязанской области

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства [1]

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Я, _______________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

даю согласие быть доверенным лицом ____________________________________

Ф.И.О. кандидата

кандидата _ ________________________________________________________.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года,

место рождения

^(число

^(месяц)

^(год)

Гражданство

вид документа

^{паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина}

^серия

^номер

выдан

^{дата выдачи}

место работы

^{(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)}

^{(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)}

адрес места жительства

^{(наименование субъекта Российской Федерации, район, город (иной населенный пункт),}

^{улица, дом, корпус, квартира)}

^{(номер телефона с кодом города)}

__________________________

^{(подпись)}

___________________________

^(дата)

[2] Представляются в случае, если таковые изменения, уточнения и дополнения имеются.

[3] Для подтверждения указанных сведений представляются копии соответствующих документов.